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近日，一位河南大学女生的死亡引发了这个国家对120急救系统的反思。 在家人公开的女孩生前拨打的最后一个电话——120急救电话的录音中，寻求救助的女孩不停地描述自己的头疼，并试图在提供了自己的学校和宿舍的信息后，继续按照电话那头的要求描述自己的详细地址。整个过程持续了8分钟，然而，对于脑血管疾病发病期病人，那是个过于艰难的任务，她没能成功。在电话的末尾，女孩再无声息，等到舍友回到宿舍，她已失去意识。 致命电话后接近两小时，由室友帮叫的救护车终于来了，女孩被送往医院，然而，挽救生命的时机已逝，最终，她因脑出血去世。 之后沸腾的网络舆论下，5名与120急救热线相关的工作人员被问责。其中，接听女孩电话的调度员因“业务不熟练，对急诊患者病情研判有误，调度用语不规范，对急症报诊敏感性不够，处理能力不足，处理方法单一”而被开除。 然而，为什么这样一个“不熟练”、“不规范”、“能力不足”的调度员会被放在一个如此重要的救命岗位上，这一切的背后，是中国院前急救体系的复杂与无奈——作为一个长期亏损的公益性部门，它需要专业人才，却没有与之相配的薪酬和晋升体系；它如此重要，却常年缺乏法律保障，只能作为卫生系统中一个不受待见又无从安放的边缘部门存在着。 
如此重要的救命岗位，却未受过医学训练 “如此重要的救命岗位”，这句简单的话却并不足以概括调度员岗位的复杂性。 在“院前急救-急诊室急救- ICU救治”整套急救医疗服务系统最前端的，便是受理调派救护车的120急救热线。 从急救数据中，你会发现，调度员最常规的工作并非“救命”而是甄别。 2018年底，江苏省常州市曾公布过当地全年的急救数据：在全年225089个接警电话中，有效电话54562个，仅占总数的24%，而最终出车35036次，救治病人34031例，约占接警总数的15%。 在早期“有电话必受理、有呼救必派车”的调度原则要求下，调度员工作并不具有严格的医学属性，而是更偏偏向于“接线员”，接警后收集好患者的状况、病情、姓名、电话号码、位置等资料并派出救护车即可。 梳理多地调度员招聘要求，八点健闻发现，对调度员这个职业的顶格要求是护理背景或具有相关工作经验，大部分招聘并未要求应聘者需要具有医师资格。因此，严格意义上来说，调度员并非医护，他们只是属于医务系统。且非医学背景人士经形式不一的培训后加入急救调度队伍的情况，在这个行业中，并不鲜见。 与这项要求相匹配的是，调度员虽也是24小时2-3班倒，但并不与医护系统共享薪酬机制，行业整体待遇不高，月薪多在2000-5000元不等。 但在实际工作中，这些往往不强制要求医学背景的调度员却经常需要完成一些有经验的医生才能完成的工作——通过电话对面描述中的蛛丝马迹，对患者病情做出判断并合理调动科学有限的医疗资源。 在前述常州市的22.5万个接警电话中，仅有不足5%的危重病人。而调度员需要依靠自己的医学水平把这些病人甄别出来，迅速对患者病情做出判断，调派车辆，甚至偶尔还需要给出专业的远程急救指导。 以心源性猝死为例，心源性猝死的黄金救治时间是4分钟，每延长1分钟急救成功率下降20%，10分钟以上则患者希望渺茫，而急救体系的理想响应时间也要在“10-15分钟”，这时，第一目击者在现场施救成为可能，因此越来越多研究要求“利用120急救电话指导第一目击者参与心肺复苏等院前急救过程”。 而另一方面，如若调度员不做判断，僵化的调度势必会带来急救资源的浪费，而这浪费所造成的，将可能是生命的代价。 长沙医学院护理学院的刘勇等人在《国内外院前急救的现状》一文中写道，僵化调度“既可能出现病情轻的患者在救护车赶到后拒绝上车，也可能出现多个呼救电话同时打入时，因救治力量不足导致真正的危重患者得不到及时救治的情况”。 而关于调度员的职业化，一直呼吁调度职业化、专业化的河南平顶山市急救指挥中心主任、国家应急救援专家武秀坤在2021年一篇文章中坦诚地写道，“作为一项前所未有的新生事物，推进120调度工作职业化、专业化发展，尤其是对调度员队伍全员开展以岗位知识及基本技能为主的综合性业务培训可以说是白手起家，一切的一切都是从零开始”。 调度员的职业化需要从零开始，然而，危急重症病情判断却每日都需进行，而且只能由目前的这些大中专毕业、未经医学训练的调度员通过一部电话来实现。 上海中医药大学急危重症研究所所长、上海中医药大学附属龙华医院急诊科主任方邦江对八点健闻解释，在河南120事件中，调度员之所以“主观认为报诊人为年轻大学生、病情不危急”并做出错误动作，这与其对相关院前急救法规和制度执行不力和专业能力不够有关。这些不足，导致调度员达不到对病人病情进行判断决策的水平，假如调度员对病情无法准确判断，可以请示专业同仁寻求帮助，而不能在未进行认真了解对方病情情况下草率拒绝调车，毕竟，“就近调派救护车是一个规定专业动作”。 提高调度系统的医学判断能力是国际难题，但急救体系较为成熟的国家已经摸索出了一些解决方案。 上海医师协会急诊科医师分会会长，上海交通大学医学院附属瑞金医院北部院区急诊科和创伤中心主任陆一鸣向八点健闻介绍称，拥有全球最优院前急救系统SAMU的法国采取的是“一线接线员+调度医师”的二级分流模式，一线接线员接警后进行基础评估，若超出一线接线员判断能力则转由坐镇调度中心的具备多年急救经验的“调度医师”进行决策。 而美国采取的是“零分钟响应+医疗优先分级调度系统（下称MPDS系统）”，其中参与调度的工作人员需经严格培训获得相应证书后才能上岗，且后续仍需复训和再认证，以保证与系统同步。 对疾病更专业的认知一定是来自临床，陆一鸣告诉八点健闻，在其科室接诊的突然昏迷就诊后经CT检查发现脑出血的年轻人中，百分之八九十都是先天动脉畸形，“就像脑子里装着一个定时炸弹，情绪激动、高血压、剧烈运动等等，这些都有可能诱发脑出血”，因此他建议要在院前急救调度中配备一定比例的专业急诊医生，“短期内，要充分利用急诊资源，可以安排院内急诊医生参与值班，或远程辅助”。 但对于目前中国的院前急救体系而言，无论是吸引有经验的高年资医师、还是建立有效的培训路径，亦或是通过信息化手段适配MPDS系统都意味着财政资金的进一步投入，而与每年大幅增加的急救站和救护车相比，这些是更需智慧和时间的“内功”，事实上，在郑州120事件之前，关于SAMU、MPDS、调度员专业化的讨论已经持续了十多年。 42部地方法，保不了急救中心的人才与经费 调度系统的散与乱只是中国院前急救体系难以标准化和规范化的一个缩影，设备配备、急救资源分布、急救医护培养晋升考核、急救立法......都缺乏可操作的规范化设计。 自上个世纪末，中国各地最初建立院前急救系统时就因地制宜地分化出了多元化的体系，1997年，邯郸市中华急救站的王咏春撰文总结了当时5种院前急救模式，并建议，“我国院前急救应考虑建立单独的医疗救护中心，培养单独的急救医师，承担院前急救任务”，且“要尽快确立以某一院前急救模式为主，多模式并存的特色急救医疗体系，并制定《急救法》”。 二十多年来，这些多元化的模式并未统一，而是不断地巩固发展至今，有着各自固有的长处和短板： 在完全独立于医院系统之外的“独立型”急救中心，调度灵活，但需要“开创”一套人才培养和晋升体制留住人才。 八点健闻了解到，院前急救医生与院内急诊医生对疾病的深入理解有一定差距，“从医学角度来说，有的急救医生还不能算作一个合格的专科医生”，而当院前急救医生足够优秀时，急救中心就成了“跳板”，他们会再流向院内急诊科。 在依托模式中，由院内急诊医生参与院前急救，比如：部分急诊科医生三个月在院内，三个月在院前。然而，这类医生的医学水平足够，但由于接诊医生的偏好，“患者往往不一定会被送往最合适的医院”。 由于存在人员缺口，部分地区出台了急诊科医生参与院前急救的政策，然而，这种流动性极高的模式最大的弊端是对急救中心自身能力的提升没有太大的帮助。嘉兴市急救中心的祝敏亚和徐志红在2019年撰文写道，“本中心的模式是急救医生由医院派遣的模式，只能救急而不能解决实际问题，急救技能无法提高去满足需求”。 还有与110、119联动或消防结合的急救中心。这种模式在协调交警、巡特警、治安警、刑警及消防系统时会比较顺畅，到位时间有保障，但有资源浪费的风险。 但在急救中心指挥、医院系统出车的模式中，急救与其他系统的协调问题却是会影响调派到位时间，一位急诊医生告诉八点健闻，“120派单错误是难免的，一般是地址出错”，当前他最急迫的建议是“希望120可以有手机定位系统，通过app 直接把报警人定位发给平板，目前我们的平板跟砖头没区别”。 而为各地的急救中心提供规范和保障的，也并非期待中的《急救法》，而是详略不一的地方法规条例，据重庆医科大学公共卫生与管理学院张燕及重庆市卫生健康委员会卫生应急办公室幸奠国等人统计，截止2020年6月，现行有效的院前急救地方立法已共计42 部。 大部分地方法既没有对院前急救网络的设置、急救人员的资质做出明确规定，专项经费的来去、院前院内衔接等也大都缺乏可操作性的指引，对急救违规和无理由拨打120占用公共资源的患者违规也并未作出明确的惩罚措施。 在这40余部地方法中，有９部立法已有10年未修订，而全国规范文件《院前医疗急救管理办法》至今也有8年之久了。 关于河南郑州的120延迟急救事件开除接线员和相关责任人的处理，一位业内人士评论道，“这样的处理可以平息事件，但无法解决其中的医疗急救漏洞”。 前述急救医生告诉八点健闻，急诊专业有明确职称分类也不过两三年，绝大部分医院的急诊医生，都是抓其他专业的年轻人当壮丁凑起来的。而相比顺利接入院内晋升体系的急诊科医生，院前急救的专业化目前仍一片荒芜。 一个始终未能解决的问题是，院前院内急救的场景差异，值不值得分化出一个独立学科。 方邦江告诉八点健闻，目前院前急救还未完全专业化、学科化，各个省市院前急救管理模式也不尽一致，全国医药院校设置院前急救专业的学校也屈指可数。 院前和院内急救医护的培训要求并不完全一致，院内急诊科医生需经历三年规培等常规程序，但院前急救医护，特别是独立急救系统内的医护根本不具备这样的培训条件。 2017年，上海最先尝试将院前急救医护纳入院内急诊规培体系中，但这项计划近两个月就流产了，负责首批规培任务的陆一鸣告诉八点健闻，受训医护兴致高涨，但很快急救中心就把人调回自己培训了，“因为急救中心没人干活了”。 而在前述嘉兴市急救中心的论文中，曾写道“高学历、高职称的医生派遣到急救中心上班是一种人才浪费”。 在那篇文章的结论中指出，“院前急救医师队伍需要专业化人才，并非一定需要高年资高学历，但是院前急救的急救队伍必须相对稳定，急救技能须专业化，需要全科医学专业的医生较为合适，从而满足院前急救患者的需求”。 于是，这又成了院前急救岗位的一个尴尬之处，它需要人员稳定，专业化程度不低，但又比不上院内急救要求之高，因此，这套系统，没有与自身需求相匹配的培养晋升机制。 不受待见的院前急救：一边供不应求，一边亏空 “目前公立医院经营的本质还是自负盈亏，急诊无论在哪都是不受待见的亏损科室。这些年虽然急诊越来越受到重视，但它总归是一个逆市场的科室，对医护而言，这个专业干最脏的活儿，发展却很差，几面不受待见”。 前述参与院前急救的急诊医生甚至将院前急救形容为医院里的“血汗工厂”， “上班时间和强度是常人无法想象的”。 作为公益事业单位，急救中心的收费和定价需要严格遵循属地相应物价标准执行。并且对于灾害性事故、突发性应急事件以及确实无法付费的情况，急救中心还需要实施无偿救助。 “确实无法支付”的另一面，是不愿意支付。事实上，很多人对中国急救体系的认识非常片面且执拗。在他们看来，叫救护车这件事本身就该是完全免费的。 八点健闻曾经采访过的一位跟车急救的医护工作者表示，有很多人听到叫救护车还需要收费后，会露出不可思议的惊讶表情，其中又有一部分人会非常坚决地表示拒绝为此付费。 一位北方城市急救中心的负责人曾无奈表示，救护车出车十次，至少有两次无法收到任何报酬。而江苏省徐州市急救医疗中心财务科负责人连洁的一篇文章曾显示，徐州市辖区2020 年调度有效车次35240 车次，其中无偿救助7459 车次，出车收费率78.83%，无偿救助率达到了21.17%。 急救中心的财务状况，几乎只能用“东搬西凑”来形容，亏损几乎是常态，而且，做得越多，亏得越多。 北京急救中心高级会计师余淑英曾研究指出，2015年至2019年，北京市院前急救服务次均成本合计为1409. 9元，而次均收费则仅为218元，次均亏损差额为1191. 9元。 而在连洁的文章中则显示，2020年，其院前急救实际均次成本约为1002.12元，扣除救护收入和各种补助后仍会有次均733.52元的亏空，而对这个缺口，连洁给出的弥补缺口的解决途径包括：压缩不必要的公用支出；医疗机构协调解决；从主管部门申请应急保障和无偿救助专项工作补助。 在种种关于中国和英美、法德院前急救模式的对比中，常常被忽略的部分是中西方医疗体制的差异。在中国，院前急救系统收入部分由“财政拨款+事业收入+上级补助”构成，而在对患者收费方面保持基本公益属性。 在美国的院前急救系统中，一次救护车可能会花费上千美元，一次骨折创伤的院前救治在保险报销前可能会花费几千美金，而根据上述徐州急救医疗中心发布的文章，当地救护单程收费，7公里内收费标准为40元，超过7公里收费价格为4元/公里，一次骨折外固定术50元/次（不含外固定材料）。 “高额收费会限制基本医疗服务的获取，但可及性极高也会带来一些负面影响，比如有些老人便秘会打120，便秘属于常见病，一般不需要急救”，一位业内人士分析。 医学生们也不待见急诊医学。一位江浙地区医院急诊科教授在今年3月份的一次小规模分享会上表达了他的困惑，“今年我院整个急诊科只有一位研究生报考，分数是三百一十多分，但其他专科供不应求，分数线到了三百八九……今年以来我们急诊量超过了19年高峰，但相关文件支持重症、麻醉、呼吸、感染，也没见文件上有急诊，要知道很多医院连基本设备都没配齐”。 然而，在院前急救在医学生中无人问津的同时，对院前急救的需求，却继续上涨着。 眼下，各地院前急救系统还要经受疫情的考验，陆一鸣告诉八点健闻，在上海疫情期间，120急救系统的接警量是平时的6倍。 而长期来看，随着我国老年化水平不断提高，危急重症急救需求也随之上升。数据表明，这些年来，北京市虽然常住人口总数逐年在下降，但院前急救服务的需求反而呈持续高速增长趋势，年平均增长9.6%。 在需求上涨的现实威胁下，院前急救系统中关于人、资金、制度等种种“复杂到说不尽的难题”，或许到了该理顺的时候了。 于焕焕、严胜男｜撰稿
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发表于 2022-6-9 11:52:20
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