特朗普的“奥巴马医改”噩梦杂谈

何琴

奥巴马七年前的医疗改革以来，“废除奥巴马医保”一直是美国共和党最重要的政治口号。特朗普出人意料入主白宫之后，共和党全面掌握了美国行政和国会两院立法大权，“废除奥巴马医保”更加紧锣密鼓。但是特朗普和共和党领袖提出的替代计划却一改再改，最后仍然面临众议院否决而被迫撤回，成为新总统的重大失败。

特朗普和共和党都发现，美国的医疗保险体制实在是个马蜂窝和烫手的山芋，任何医改都有巨大政治风险。因为多年来的政治鼓噪，共和党无法自食其言，“废除奥巴马医保”箭在弦上。可是完全取消奥巴马医保，会使数千万人失去医保，其中多数是下层白人，包括了大批特朗普的草根。

特朗普因此不得不保留奥巴马医保的关键内容，使得共和党的“改革”成为奥巴马医保的廉价版，甚至被挖苦为“奥巴马医保2.0版”。这引起众议院最保守的共和党“自由党团”激烈反对，再加上所有民主党议员，特朗普就任后推动的第一项重要改革议案，因此成为一场惨重的政治灾难。

医保对于美国普通民众的重要性，我有一个新近实例：一位过60岁不久的朋友，新旧年之交去佛罗里达州度假。阴差阳错逃过了劳德代尔堡机场枪杀案，却在海滩附近不慎摔了一跤。友人原有骨质疏松，摔跤后又有点头晕。联系保险公司后去了最近的医院，在急诊室连等候带检查待了大约四个小时，验了X光、心电图、血检和脑部扫描。几周后医院寄来的账单总额超过了1万6000美元！

在西方世界中，美国是唯一把医疗事业按照市场经济运作的国家，医疗开支占国内生产总值（GDP）的17%，远超所有发达国家。可是按照各种指标，美国人平均健康水平却低于大多数发达国家。中国古话“病急乱投医”，充分说明医疗尤其是重大疾病的治疗，实在没有“价格弹性”和替代品。

在市场原则和商业利润推动下，连保守的《经济学人》周刊也承认医疗费用高涨势在必然。所以从上世纪起，其他所有发达国家都以某种形式的全民医保和政府统一支付（single payer），来控制医疗费用的无节制上涨。只有美国因为各种历史的偶然，以及坚信“市场竞争优于政府管理”，仍对大部分人口保持了商业性的医疗体制。

“奥巴马医保”是在美国现有体制下实现最大限度的医保覆盖，其最大缺陷或特点，就是没有建立政府统一支付制度，而只能依靠对保险公司的管制和所得税条款强迫个人投保，所以需要联邦政府大批额外开支予以支持。但是也确实使得缺乏医保美国人口比例从16%降低到8.8%。在商业性医疗体系下，不少人预测不断高涨的费用，迟早会拖垮“奥巴马医保”。特朗普的“奥巴马医保2.0版”虽然能减少联邦政府的相应开支，但是如国会预算局估算，最终会有2400万人因此丧失医保。

推翻奥巴马医改计划失败，反映了特朗普与传统共和党的深刻分歧。特朗普所代表的白人民粹主义，带有很大的中下层经济利益诉求。《福布斯》杂志新近刊登一篇共和党活动分子的评论，尖锐指出其中一个重要部分，便是维持美国现有税务体制下的“白人群体社会主义”（White socialism），包括“老人医保（白人仍然是获益者多数）”，以及私人和公司医保开支免税等等。

所以，特朗普的竞选和施政纲领一直强调，要保证老人医保不受任何削减。换言之，特朗普所代表的白人民粹利益，要坚决维持美国“大政府”对中下层白人群体有利的成分，因此导致特朗普政府与坚持“小政府主义”的众院“自由党团”的对立。

更有甚者，特朗普“振兴美国”的一项要务，便是大幅度增加军费开支。早在2011年，我在《联合早报》上发表评论《要医药还是要大炮？》，指出在美国现有医疗体制和人口趋势下，“奥巴马医保”之外的两项医保计划——老人医保和穷人医保，迟早会吃掉除了军费之外所有联邦政府预算。特朗普废除奥巴马医改计划失败，又不肯削减老人医保，还要增加军费，只会加快这一预算危机的到来。

“奥巴马医保”固然持续，特朗普和共和党控制的国会两院以行政和立法措施加以侵蚀，可能加速这一医保的“崩陷”，而使得大批民众包括下层白人失去医保覆盖。由于共和党掌控了从白宫、议会到最高法院的所有权力，很难把这一结局全部怪罪到民主党和前总统奥巴马头上，这也加深了特朗普医改噩梦的政治后果。