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疫苗接种策略要“更新”了。 撰文 | 燕小六 6月5日、6月26日，青海省西宁市湟中区第一中学八年级（5）班两名学生先后因病死亡。据日前湟中区教育局、卫生健康局发布通告，两人的脑膜炎奈瑟菌血培养均为阳性，据此可确定这两名学生死于流行性脑脊髓膜炎，即“流脑”。 流脑属于乙类传染病，2007年流脑疫苗被纳入国家免疫规划。某三甲医院感染科主任医师程亮（化名）向“医学界”称：“如今流脑患者很少见了，我几年都没看到一个。” 据中疾控发布法定传染病报告，今年1-5月，全国共报告70例流脑病例，死亡1例。浙江大学医学院附属儿童医院感染科主任黄丽素告诉“医学界”，虽然流脑传染性强、病死率高，但随着医疗水平提高，只要尽早用药、用对药，就能有效避免死亡。 西宁这两名学生为何没能避免死亡的厄运？ 警惕“暴发型流脑” 供职于浙江规模最大的三甲儿童专科医院，黄丽素每年约接诊一两名流脑患儿，病情程度不一。她表示，在疫苗防护下，大部分人即使感染也没症状，或仅是轻微的呼吸道症状，如低烧、咳嗽、鼻塞等。只有少部分人需要就医，而其中极少部分是“暴发型”感染者，起病急骤、病情凶险，若救治不及时，常于24小时内死亡。 《流行性脑脊髓膜炎诊疗方案（2023年版）》（以下简称“方案2023”）指出，暴发型流脑病情进展迅速，病死率高，存活者可遗留严重后遗症。根据病例情况通报，西宁这两名学生都在发病后24小时内死亡，符合暴发型流脑发病特征。 根据“方案2023”，脑膜炎奈瑟菌会释放内毒素、堵住血管，造成散发弥散性血管内凝血，继而形成血栓，持续恶化会导致血管损伤、破裂，皮肤及各脏器有不同程度出血。这表现在体表，就是肉眼可见的多处瘀点瘀斑。 “一方面孩子全身多处血栓，需要‘疏通’；另一方面体内又在大量出血，需要‘堵塞’。这非常考验医院的重症救治能力。”黄丽素说。 
一名5岁女童被送往医院急诊科后，身上出现多处瘀斑瘀点，后被确诊为流脑。图源/中国台湾儿童感染症医学会 当患者体表出现瘀点瘀斑时，表明病情已进展至败血症期，进一步可发展成脓毒血症。这是临床危重患者最主要的死亡原因之一。西宁一名死亡学生的死亡诊断就是“脓毒血症”。6月5日白天他正常上下学，当晚抢救无效死亡。 病情若进展至脑膜炎期，或出现脑实质炎症、水肿或充血，严重者发生脑疝。首都医科大学附属北京儿童医院北京市儿科研究所微生物研究室主任姚开虎于2022年告诉媒体，脑膜炎通常会影响神经系统，或造成下脑部损伤、失聪、学习障碍等后遗症。因为影响血液循环，有些人会出现肢体坏死、需要截肢。 “方案2023”指出，流脑治疗的关键是早期、足量应用敏感且能透过血脑屏障的抗菌药物，疗程常为7天；根据临床恢复情况必要时延长疗程。程亮告诉“医学界”：“即使是暴发型，出现瘀点后即刻使用青霉素、头孢等药物，也能取得不错的治疗效果。” 黄丽素表示，碍于多方面因素，基层救治成功率较低。遇到疑似病例应及时向上转诊，转诊前要酌情用上抗生素。为避免低血压、降低全身过度炎症反应，还要做好补液、小剂量使用激素。“假设还有时间，在当地查一套血，有助于上级医院后续快速诊断。” 
2016年，7岁的Brogan Partridge确诊流脑，随后接受截肢治疗。图源/gofundme 个体感染的背后，或是大量“健康带菌者” “方案2023”称，流脑潜伏期为1-7天，一般为2-3天。而在前述西宁通告中，两名学生的病例间隔达20天。 “流脑不仅有潜伏期，更重要的是它有很高的隐性感染率、携带率。”程亮告诉“医学界”。 根据中疾控文章，引起流脑的病原体会黏附、定植在鼻咽部。大多数感染者会呈现“健康带菌”状态，自身没症状，但病原体会通过呼吸道飞沫、日常密切接触等播散。 “确诊一名暴发型患者，其身边可能有八九名轻症患者。在这10个人周围，可能是千名带菌者。”黄丽素说。 西宁这两名病例死亡后，湟中区疾控中心对病例所在班级全体师生进行咽拭子采样，并采取停课居家健康监测、建议预防性服药等措施。根据疾控中心反馈，密接人员采样检测结果均无异常。 基于传播隐匿性，姚开虎曾告诉《中国妇女报》，流脑的报告数据或远远低于实际情况。 黄丽素承担了大量教学任务。她经常被医学生们问及“临床都见不到流脑了，为什么要学？”这一问题。 “流脑从来没有消失过，全球不同地区每年都会暴发，疾病负担非常重。临床医生的认知度、治疗及时性，直接决定救治成功率。”黄丽素说。 她强调，流脑早期症状不典型，但仍有迹可循。除了瘀斑瘀点，临床要关注孩子体温，有无手脚冰凉，手部看起来青紫、发白等循环不畅表现。此外，病原体会侵袭脑膜，有些患者在发病早期会出现剧烈头痛，烦躁、畏光畏声。这些或有助于鉴别诊断。 流脑疫苗可能“过时”了 程亮多次向“医学界”强调，无需对流脑感到“恐慌”，目前也不用采取额外防护。“快速致死的暴发型患者非常少。其发生原因尚不明确，可能是因为年纪太小、没接种过疫苗，或存在免疫性疾病等。” 在西宁通告中，一名逝者曾于7年前患过“过敏性紫癜”。此次入院，医院提供住院病案显示主要诊断为暴发性紫癜。程亮指出，流脑常被误诊为上呼吸道感染、紫癜等。“这对医生们而言是个警醒，要提高警惕、避免误诊漏诊。” 他还表示，当下更重要的是厘清几个问题。包括两名初中生感染了哪一种菌群，是否接种疫苗、是哪一类。“这是解答为何一个班级短时间内出现两名流脑患者的关键。” 7月5日，“华山感染”针对西宁流脑病例发文，援引国家传染病医学中心主任、复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏观点称，一旦发生（流脑）病例后，应该立即对该病例的疫苗接种史与细菌血清型进行评估与检测，并对病例的接触者进行细致观察和预防性治疗，以免造成大面积的传染和死亡。 《中国脑膜炎球菌疫苗预防接种专家共识（2023年版）》（以下简称《共识2023》）显示，脑膜炎奈瑟菌有12种血清菌群，及一些不可分类的血清群。主要流行血清群包括A、B、C、W、Y和X等。 根据《共识2023》，全球多国面临或出现过血清群变迁的威胁。我国是其中之一。1956-2002年，我国主要流行血清群是A群。2003年，安徽报告C群感染引发的大规模疫情。到2004-2006年，我国15个省市报道C群流脑病例，同期A群菌株检出率由62%降至30%。 2022年刊发的《中国脑膜炎球菌疫苗发展现状与挑战》指出，2015-2019年，B群病例在我国不断增多，已从少数菌株转变为流行群；其他依次为C、A、W、Y群及未分群病例。X群感染在部分地区也有报告。 《漫话疫苗》作者邵忆楠告诉“医学界”，我国多个省市长期监测脑膜炎奈瑟菌。相关结果显示，在阳性携带者中，B群所占比例最高。 2007年至今，我国纳入国家免疫规划的有A群流脑多糖疫苗（MPV-A）和A群C群流脑多糖疫苗（MPV-AC）。中国大陆迄今没有针对B群菌株的流脑疫苗，一些在研疫苗也处于早期阶段。国际上已有两款B群流脑疫苗在欧美多国获批，甚至做成覆盖ABCYW等血清群的“五价疫苗”。 “华山感染”文章指出，如果此次西宁病例的血清群和基因型不是A、C群，提示可能需要扩大现有流脑疫苗的血清群类型。如果是全新的流行株，则需要密切监测、深入研究其致病和传播特性。 “临床比较难做菌群培养、分型。”黄丽素坦言，近年来，不少流脑病例是通过二代测序而确诊，因为鲜有抗生素耐药，临床医生未必会做菌群培养。而且，培养流脑菌群的难度大，需要使用特定的培养皿，成功率有限。再加上流脑治疗讲究快，一旦用药，更培养不出了。 她表示，血清群监测、分析等可能更多有赖于疾控机构完成。 除了疫苗可能“过时”，《共识2023》认为，我国免疫规划策略也需改进。我国纳入国家免疫规划、免费接种的均为多糖疫苗，而免疫原性和持久性较好的结合疫苗需要自费接种。
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发表于 2024-7-5 21:53:36
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