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随着人民公社时期半医半农的“赤脚医生”逐渐退出历史舞台，乡村医生变得越来越职业化。“原来卫生室里60岁到70岁的老医生跟不上节奏，太多资料要做耐不活”，在G镇，有全科职业助理资格证的村医是医疗主力，平均年龄为40岁，老医生则承担辅助医疗角色。村医刘哥2003年毕业于地方卫校临床医学专业，2013年来了村卫生室。他和我们抱怨，自己虽然是职业化医生，但几乎不怎么给村里人治病了，大部分的工作精力都在填表、做健康档案。医务室专门安排一间屋子收纳档案，近2米高的档案柜里装满了全体村民健康档案、“高危人群”健康台账。
一、公卫负担与村医工作的无意义感 首先，村医职业内容边界扩张后，公卫任务的下沉导致村医行政化工作挤压诊疗时间。新医改后，基本公卫内容有十四项，如居民健康档案、健康教育、预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病和突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管。公卫服务配套全面化，相应的考核指标也变得精细化，每一项都要严格按照要求完成，如体检率、高血压的规范管理率要达标。公卫服务占据了村医一半以上工作精力，村医应对公卫服务检查又需要额外花时间整理资料。如此之下，诊疗技术变成了辅助技能，落实行政化工作倒成为了主要业务，村医在海量表格填写、纸质版与电子版人工录入转换中反复折腾。如果数据有偏差，还要打电话约村民本人重新签字。不仅村医抱怨公卫资料工作量很大，乡镇医院也同样需要负责检查信息、手动修正信息、监督村卫生室信息等工作，乡镇医院的健康信息管理平台尚未整合，由不同层级的部门开发，数据采集和录入十分耗人心力。 其次，村民医疗自主性弱，农民成了被服务的客体。令村医最头疼是催村民做体检，公卫体检率要求常住人口达到60%，村医只能通过微信、打电话通知村民，但大部分村民没有把体检看做是自己的事情，对于体检的积极性不高，甚至要村医开车上门接送。村医刘哥说，“山区农村村民居住分散，开车满山跑费的油钱都算不清了。以前村医、教师是蛮受尊重的职业，现在搞得蛮低落，一催二接，说在务田，没空来体检，百姓没自己当回事，这有什么当医生的意义呢？” 村民医疗自主性弱，第一是源于小农医疗观和现代医疗观的张力。农民身体没有不舒服的时候，很少会主动定期全身检查。身体有点不舒服的时候，也不会直接去医院，最重要的原因并非是他们没时间，或是没有经济能力去正规医院检查，而是他们害怕。老人害怕自己被确诊身体后子女担心，成为家庭的负担，中年人害怕查出些不正常的指标来就要防范注意、反复检查、长期住院，最后耽误了工作。农民身体害了小病，普遍热衷于从非正式医疗制度寻求帮助，比如找民间医生开些中草药或是针灸理疗，要么是从周边药店买上些用得惯的药，他们更看重身体感受而非某项医疗指标。随着医疗技术的专业化发展，现代医疗在疾病预防诊治和疾病监测管控上取得了进步，然而在现代医疗知识的宣传上，村卫生室宣传手段单一和形式化问题突出，医务室墙上贴满了各种政策宣传信息、健康教育宣传，但现代医疗观念仍未深入农民内心。老百姓认为体检是在帮助村医完成上级任务，不愿意耽误务农时间去抽血。 第二是源于公卫服务没有配套政策。尽管健康体检、能力评估、健康随访、老年人中医药服务需要做很多材料工作，但这些信息搜集对患者没有实质帮助，因为上级未配套实际针对性的政策。当体检指标提示了疾病风险，村医就会通知老百姓自行去上级医院复查，但村民认为复查又要出钱，就不去就医。并且在逐级诊疗过程中，市级医院会否认县级医院检查报告，一位老人抱怨胃病需要反复检查，身体吃不消，检查费用也难以承担。 医保制度改革、基药集中采购、药品零差价等医药政策初心是实现药品采买与管理的规范化，降低药品费用，解决群众看病贵的问题，但是现实中老百姓仍然就医体验不佳。例如，普通感冒药需要达到120元门槛线才能报销超额部分，显然，普通感冒药达不到门槛。顽固病、慢性病的疾病种类都按照同一套流程检查，缺乏更细致的分类、分级。如慢性胃病、糖尿病、支气管炎这些疾病每次需要的药量不多，但是持续性需求强，对于基层老百姓是一笔不小的看病支出。这导致该镇在医保费用上涨到350元后,村民就不愿意交医保的现象。农民家庭中通常由中年人承担一家老小的医保，一家五口人就要1750元。G村8%的农民家庭中，自认为身体健壮的中年人出于经济压力选择不给自己买医保。而村干部为完成任务在群里“@”人名反复催交，这让村民感到面子挂不住。 最后，医疗体系的科层化运作下，考核以指标评估与数据统计为导向，忽视人民群众真实医疗需求。各类药品购销台账、体检表、人群花名册、工作总结、随访记录表等材料都被纳入考核中，为应对上级频繁的检查整理的各类档案并未发挥赋能医疗的作用，“做的数据用不到、做的数据虚”，在应付检查后，只留下了无人问津的“死档案”。形式主义工作削弱了村医工作积极性，丧失职业意义感。同时，考核内容中也存在不合理的要求。比如高血压的规范管理率要合格，村医就需要督促患者及时转诊和降血压。但村医无法控制每位高血压患者按时服药，上级却觉得是村医没管到位、转诊没转到位，应该承担责任。 二、基层医疗制度的科层化与行政化 随着上级职能部门对基层医院的过度行政介入，基层医疗面临严苛的监督考核，村医务室变成了卫生部门的行政末梢，自主性空间越来越小。 县卫健局每个月会下村检查一次，对村医务室的药品价格、规范管理程度全方位检查。市药所也会针对药品来检查，一一打开药柜，仔细查看每项药品的产品合格证、批号和厂家有没有问题。在检查的时候，村医往往很紧张，生怕自己有哪里没注意到的细节出问题。尽管药品价格已经纳入系统，但上级部门为了考核村医对药品价格的熟悉程度，会在处方单里随机抽取，然后让村医在规定时间里按照药品价格、报销比例等再算一遍，如果算出来的结果和系统里显示的一样才算过关。 在检查过程中，村医被处罚的情况也比较多。上级部门在对所有的中药、西药进行合规性检查后，还会抽样，如果发现中药的比例超过百分之十就罚款1000元。假若医生忙不过来要家人帮忙换输液瓶，被上级部门发现，也会因为使用非技术人员而被罚款。另外，检查人员对诊疗单里具体的诊方也看得很细。有次，一位患者来村医务室开药，村医对他很熟悉，知道他长期患有胃病，但这次他说不仅胃痛，而且头也有点儿痛，听完，村医就按经验给他搭配着开了头痛药和胃药，最终疗效不错。但在检查的时候，上级部门认为，一次只能开一种诊单，综合性的问题也必须拆解成不同的诊单，所以混合开药被判定为“过度诊疗”。 为了不在考核的时候出差错，村医大量的时间都在仔细录入数据、核对材料，却没有时间钻研医术，在实践中积累经验。行医过程中也束手束脚，生怕出问题，想的都是怎么完成各种任务、应对各种规范化的要求。 三、临床自主性差 村医务室处于“医疗竞争”的最弱势地位，面临着生存危机。村医务室受到来自上级医院的人、财、物争夺，同时也要面临来自乡镇范围内30个药店和小诊所的冲击。 首先，集采药品定价较高，与市场价格相比没竞争力。集中采买前，村医往往会在众多厂家中选择性进货，通过买20盒送4盒，即降低药品价格，又确保药品质量。集中采购后，尽管每个厂家同款药价差很大，但村医只能合规合矩选择同一种药。G村老人反映自己常用的同种腰椎冷敷贴，村卫生室买需25元，药店却只要20元，导致村民觉得医生在赚钱，降低对村医的信任。 其次，风险避责逻辑导致行医困境。输液曾经是村卫生室的主要经营收入来源之一。原来村医会拎着几瓶药水，带着简单医疗用具就上门治病了，既方便了百姓，又可以收上门服务出诊费（10元/次）。现在村医不再提供上门输液服务，生怕出现过敏等小概率医疗事故。为了将责任风险上移，村医宁愿放弃输液收入，让有需要的村民去乡镇卫生院去输液。然而，G村农民去乡镇并不便利，既要承担医疗费用，又要支出村里“顺风车”的交通费，如果没有车，还需要找家人来接送。 最后，村医很难收到诊疗费。百姓经常忘记带医保卡，在卫生室过路顺便拿十几块钱的药品，村医会考虑到熟人关系，不会收诊疗费。理疗项目也难以创收，村医虽然有针灸等医疗技术，但百姓认为针灸没有成本只是几根针的耗材，经常来村医务室让村医免费帮忙拔火罐、针灸，由于理疗收不起费，又占用大量工作时间，村医刘哥只好把针扔了，不再提供理疗服务。 四、村医队伍后继无人 国家卫健委2021年公布《2020我国卫生健康事业发展统计公报》显示，从2016年至2021村医数量从93.3万跌落到74.4万，以平均每年近5万的速度锐减。捉襟见肘的收入、繁杂的工作内容、巨大的风险责任、难以实现的职业价值让不少村医产生了随时准备改行的心理，大多数人对村医职业不抱长远预期，全镇每年考试招聘，愿意当村医的人也不多。 村医收入主要由公卫收入、基药补助、诊疗费三大部分构成。正如前文所述，村医务室难以从药品、诊疗上营利，主要靠财政拨款的公卫服务填充工资。村医一年最多拿到6万元收入，公卫每年年底发放4万多，发放时间不确定。诊疗费（8元/人）加基药补助一年收入2万多。同时，村医没有五险一金，在养老保障方面，村医要自己买灵活就业保险，一年补贴1500元后，自己最起码要交7000多元。村医刘哥所在的乡村，人情开支较大，家庭人情开支一年2万元，学生上学也是硬性支出，全年家庭刚性支出需要5万元。 老少边穷的山区，没有多少经济发展机会，山区以林地资源为主，耕地资源少，每家2亩地，因此本地外出务工早，男性务工收入是家庭收入的主要来源，女性和老人则在家种菜养猪，自给自足。主要种植玉米、红薯、油菜，上山采摘茶叶、中药材等，总体货币支出不多，生活成本较低。即使如此，村医的收入也只能勉强维持家庭运转，家庭发展能力极弱。当时有一腔热血，想回报家乡的定向培养免费医学生也因为待遇差、违约成本低等原因，在农村扎不下根，不少医学生服务期未满便违约离去。 村医刘哥说，“过不下去了就去改行，到工地扎钢筋，还没那么操心。”财政困难的地区难以给付村医基药补助，村医只能靠任劳任怨承担任务繁重的公卫服务来换取微薄收入，维系家庭运转。这批40岁的中年村医从到村医务室至今已坚守十年，他们几乎是凭借着与本地村民的感情支撑着自己前行。时间久了，他们也刻意让自己变得“麻木”，降低自己的要求，慢慢地也就认了这种生活和工作状态。 李佩娴 | 武汉大学社会学院博士生
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发表于 2023-9-30 17:48:07
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