药店以虚假开药、串换药品来骗保？国家医保局出手了

本报讯（记者李丹青） 继今年5月国家医保局基金监管司对一心堂药业集团股份有限公司有关负责人进行约谈后，国家医保局近日发布一心堂药业集团整改情况，显示该药业集团已退回医保基金1070余万元。

记者了解到，这是国家医保局首次约谈大型定点零售药店。医保部门将保持全面从严的基调，多措并举加大对定点零售药店监管，督促定点零售药店从使用统筹基金伊始，就规范经营行为，系好入场后的“第一粒扣子”。

近些年，国家建立完善医保谈判药品“双通道”管理机制、将定点零售药店纳入门诊统筹、加快推进跨省异地就医直接结算等，越来越多的参保人可以在家门口的零售药店刷医保码（社保卡）购药。

“但随着医保惠民政策的广泛推进，医保基金监管也面临一些新问题，一些定点零售药店出现虚假开药、串换药品、超量开药等违法违规使用医保基金问题。虽然医保部门及时查处了一些不法行为，但更迫切的是进一步压实定点零售药店的自我管理主体责任。”国家医保局基金监管司有关负责人介绍。

根据规定，对医保基金监管政策落实不到位、出现医保基金监管严重问题或存在重大风险隐患的，国家医保局可采取函询或约谈等方式，督促指导相关定点医药机构严格履行主体责任并抓好整改落实。

据介绍，一心堂药业集团针对约谈要求以及医保部门出台的《2024年定点零售药店使用医保基金负面清单》，从是否存在“虚假开药、串换药品、超量开药、代为其他药店进行医保结算、日常管理”等5方面问题，对全集团9179家直营连锁医保定点药店医保基金使用情况开展自查自纠。

这位负责人透露，一些定点零售药店违法违规使用医保基金主要存在以下几种情形：虚假开药，虚构、伪造药品处方或销售记录并空刷医保码（社保卡）；串换药品，将非药品串换为医保药品，将非医保药品串换为医保药品，将低价药串换为高价药；超量开药；为其他药店代为进行医保结算等。

记者了解到，医保部门将进一步强化对定点零售药店的监管，加大飞行检查力度，对大数据筛查发现疑点问题比较突出的定点零售药店，直接指定检查。同时，强化技术手段应用，持续开展日常监管，探索建立定点零售药店负责人信用管理制度，对问题比较严重的定点零售药店负责人采取信用管理举措。